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Uni-Medizin: War es eine verkeimte Glasflasche ?

Uni-Medizin: War es eine verkeimte Glasflasche ?

Zwischen-Ergebnis: Leitender Staatsanwalt entlastet Mitarbeiter der Universitäts-Medizin – Haar-Riss in verkeimter Glasflasche als mögliche Ursache für den Tod von drei Kleinkindern in Mainz – Erste Zwischenergebnisse werden noch nachgeprüft

Von Andreas Klamm-Sabaot

Mainz. 27. August 2010. Nur wenige Tage nach dem Tod von drei Baby´s in der Folge applizierter verkeimter Nähr-Infusions-Lösungen in der Universitätsmedizin in Mainz konnte der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus Peter Mieth der Staatsanwaltschaft Mainz ein erstes Zwischen-Ergebnis bei einer Presse-Konferenz in Mainz am Freitagmorgen der Öffentlichkeit vorstellen. Im Rahmen der Suche nach den möglichen tödlichen Ursachen haben die Ermittlungs-Beamten eine zerbrochene Infusions-Glasflasche gefunden, die „auffällig hohe Werte“ einer Verkeimung mit „Endotoxinen“ zum Ergebnis hat. Damit es es dem Leiter der Ermittlungen gelungen die Mitarbeiter der Universitätsmedizin zu entlasten. Die Mitarbeiter haben demnach keine Schuld am Tod der drei Kleinkinder auf der Kinder-Intensiv-Station.

Insgesamt zwischen 18 bis 25 Ermittlungs-Beamte und Beamtinnen (wir berichteten) arbeiteten mit Hochdruck an der Suche nach den möglichen Ursachen, die zur tödlichen Verkeimung der Infusions-Nährlösungen führten. Genauer geprüft wurden die Apparatur zur Mischung der individuellen Nährlösungen und die Schlauchsysteme. Diese waren nicht mit den Darm-Baktieren belastet, informierte der Leitende Oberstaatsanwalt.

Zwei Keime, die die Infusion-Nährlösungen verunreinigten hatten, konnten von Experten für Mikrobiologie und Hygiene identifiziert werden. Bei den Keimen handelt es sich um die Bakterien Enterobacter cloacae und um Escherichia hermanii. Menschen tragen diese Bakterien Milliarden-fach im Verdaungstrakt im Körper. Im Darm sind diese Keime nützlich und nicht schädlich. Gelangen diese Bakterien in die Blutbahn des Menschen, in offene Wunden, in die Lunge oder in den Harn-Trakt, können diese Erreger zu einer tödlichen Gefahr für frühgeborene Baby´s, Kleinkinder, Patienten mit Immunschwäche oder nach Transplantationen, Patienten mit chronischen Erkrankungen oder auch ältere Menschen werden.

Das frühe Zwischenergebnis war nur deshalb so schnell möglich, „weil eine gute Zusammenarbeit mit der Universitätsmedizin in Mainz möglich war.“, informierte Klaus Peter Mieth. In einer Rekonstruktion versuchten Staatsanwaltschaft und Polizei den gesamten Herstellungs-Prozeß für die Infusions-Nährlösungen nachzustellen. Dabei waren die Behörden auf die Hilfe externer Gutachter angewiesen. Die Behörden hätten versucht das Robert Koch Institut einzubinden. Dies war nicht möglich. Doch Professor Martin Exner, Direktor des Instituts für Hygiene und öffentliche Gesundheit am Bonner Uni-Klinikum und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGHK) und Mitglied der Kommission für Krankenhaushygiene des Robert-Koch-Instituts konnte Staatsanwaltschaft und Polizei helfen. Die Untersuchungen sind noch nicht komplett abgeschlossen. Zudem wurden weitere Experten in die Ermittlungen einbezogen. Die jetzt vorliegenden Ergebnisse werden von Sachverständigen diskutiert.

Die Original-Infusionslösungen, das meint das „Ausgangs-Material das zur Herstellung der Nährlösungen“ für die Kleinkinder diente und die Schlauch-Systeme wurden genau untersucht. Das Ergebnis bestätigte, dass diese Komponenten im Herstellungs-Prozess nicht den Darm-Bakterien verkeimt waren. Die Ermittler wurden auf eine zerbrochene Glas-Infusions-Flasche aufmerksam, die nur im zerbrochenen Zustand der Polizei und der Staatsanwaltschaft vorliegt, so Klaus Peter Mieth. Bei dieser zerbrochenen Glas-Flasche wurden die Ermittler fündig. Die Flasche ist mit hohen Werten von Endotoxinen belastet. Daher schließe die Staatsanwaltschaft nicht aus, dass diese Flasche, auch wenn dies nur selten vorkomme, „schadhaft geworden ist nach der eigentlichen Produktion auf dem Transport-Weg“. Aufgrund einer sehr langen und sehr hohen Verkeimung dieser Flasche gehe man davon aus, dass die Flasche mögliche Ursache für die Verkeimung der Infusions-Nährlösungen sei. Daher werde diese Glas-Flasche jetzt auf mögliche Haarrisse untersucht.

Im Rahmen des Herstellungs-Prozesses könne ausgeschlossen werden, dass etwa Schmier-Infektionen, Mitarbeiter der Universitätsmedizin oder die Misch-Apparatur für die Verkeimung der Infusionslösungen verantwortlich sein könnten. Vielmehr würden die Mitarbeiter der Universitätsmedizin jetzt mit diesem ersten Zwischenergebnis entlastet. Die einzelne, zerbrochene Glas-Flasche wurde möglicherweise nach der Produktion auf dem Transportweg in das Universitätsklinikum verkeimt. Der Zwischenbefund müsse jetzt noch nachgeprüft werden. Klaus Peter Mieth sagte: „Wir können zur Zeit nicht davon ausgehen, dass einem Mitarbeiter oder einer Mitarbeiterin der Universitätsmedizin in Mainz ein Vorwurf zu machen ist.“

Den Mitarbeitern sei es nicht möglich gewesenen eine mögliche Verkeimung der Glas-Flasche zu erkennen oder eine Kontamination mit Keimen, die von der Glas-Flasche ausgehen könnte, zu verhindern.

Die Ermittlungen wurden sehr intensiv und sehr genau geführt. Noch am Dienstag erklärte der Leitende Oberstaatsanwalt der Staatsanwaltschaft in Mainz, Klaus Peter Mieth auf Anfrage unserer Redaktion, „…Wir ziehen nach wie vor alle Möglichkeiten in Betracht. Es wird wegen des Verdachts einer fahrlässigen Straftat und Körperverletzung ermittelt. Ursprünglich waren am Anfang 25 Ermittlungs-Beamte und Beamtinnen an der Ermittlung der möglichen Ursache beteiligt, gestern ermittelten noch 18 Beamte und Beamtinnen“.

Klaus Peter Mieth dankte den an den Ermittlungen beteiligten Menschen: „Die Kriminalbeamten machten ihren Job hervorragend.“ Er dankte auch dem Polizeipräsidium Mainz, der Universitätsmedizin in Mainz, Professor Dr. Martin Exner und den weiteren Sachverständigen, die an den Ermittlungen beteiligt sind.

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Uni-Klinik Mainz: Drittes Baby gestorben

Uni-Klinik Mainz: Drittes Baby gestorben

Suche nach der möglichen Ursache der Verunreinigung mit Keimen geht weiter – Wahrscheinlichste Ursache: Menschliches Versagen – Ärzte geben Entwarnung und schenken Hoffnung für vier weitere Kleinkinder

Von Andreas Klamm-Sabaot

Mainz. 24. August 2010. Nachdem bereits am Samstag zwei Baby´s möglicherweise in der Folge verunreinigter Ernährungs-Infusions-Lösungen gestorben sind, verstarb gestern am Montag um 19.57 Uhr ein drittes Baby. Darüber informierte in einer Pressekonferenz in Mainz der Medizinische Vorstand und Vorstandsvorsitzende der Universitätsmedizin in Mainz, Professor Dr. Norbert Pfeiffer. „Dieser weitere Todesfall löst bei allen beteiligten Menschen große Trauer und Betroffenheit aus. In Gedanken sind wir bei den Eltern und Angehörigen des Kindes.“.

Bei dem Baby, das am Montagabend gestorben ist, handelt es sich um ein frühgeborenes Baby, das in der 24 Schwangerschafts-Woche geboren wurde, das meint 16 Wochen zu früh. Normal sind etwa 40 Schwangerschafts-Wochen. Die frühe Geburt des Baby´s in der 24. Schwangerschafts-Woche war bereits ohne die Gabe möglicherweise verunreinigter Ernährungs-Infusions-Lösungen ein sehr hohes Risiko für das Leben des Kleinkindes. Das Kind musste daher auf der Kinder-Intensiv-Station betreut und gepflegt werden. Nach der Applikation möglicherweise mit Darm-Bakterien verunreinigten Infusions-Lösungen verschlechtern sich die Überlebens-Chance für das frühgeborene Baby extrem. Die Eltern und große Familie habe in Ruhe und Würde von ihrem Nachwuchs, dem Kleinkind, Abschied genommen und das Klinikum erst nach Mitternacht in den frühen Morgenstunden verlassen.

Der Mediziner gab Entwarnung für die weiteren Kleinkinder und Baby´s. Aus ärztlicher Sicht drohe den Kinder keine weitere Gefahr aufgrund möglicherweise verabreichter verunreinigter Infusions-Lösungen. Dennoch bereiten ihm die zum Teil schweren Grunderkrankungen und gesundheitlichen Risiken der Kleinkinder Sorge, weswegen die Kinder weiterhin auf der Kinder-Intensiv-Station des

Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin in der Einrichtung der Universitätsmedizin in Mainz intensiv betreut und gepflegt werden sollen. Der Gesundheits-Zustand der vier weiteren Kleinkinder, denen die möglicherweise verunreinigte Ernährungs-Infusions-Lösungen infundiert wurde, habe sich erfreulicherweise verbessert, teilte der Mediziner mit.

Suche nach Ursache der Verunreinigung läuft auf Hochtouren

Der Leitende Oberstaatsanwalt der Staatsanwaltschaft in Mainz, Klaus Peter Mieth erklärte auf Anfrage unserer Redaktion, „…Wir ziehen nach wie vor alle Möglichkeiten in Betracht. Es wird wegen des Verdachts einer fahrlässigen Straftat und Körperverletzung ermittelt. Ursprünglich waren am Anfang 25 Ermittlungs-Beamte und Beamtinnen an der Ermittlung der möglichen Ursache beteiligt, gestern ermittelten noch 18 Beamte und Beamtinnen“.

Die erforderlichen Untersuchungen könnten in den Labors von Landeskriminalämtern stattfinden oder es werden spezielle Hygiene-Institute mit Spezialisten und Experten beauftragt. Im Falle einer Verurteilung drohe den Verantwortlichen möglicherweise eine Haftstrafe von drei bis fünf Jahren.

Der Teilbereich des Herstellungs-Prozesses der Infusion-Nährlösungen im Bereich der Mischapparatur, die zur Herstellung der Infusions-Nährlösungen dient, werde genau geprüft. Es ist in der Kette mit eines der schwächsten Glieder im umfangreichen Herstellungs-Prozess für die Zubereitung der Ernährungs-Infusionen, die bei einem möglichen Fehlverhalten von Menschen eine Verunreinigung wahrscheinlich werden lassen könnten, so die ersten Verdachts-Einschätzungen.

Zwei Keime, die die Infusion-Nährlösungen verunreinigten hatten konnten von Experten für Mikrobiologie und Hygiene identifiziert werden. Bei den Keimen handelt es sich um die Bakterien Enterobacter cloacae und um Escherichia hermanii. Menschen tragen diese Bakterien Milliarden-fach im Verdaungstrakt im Körper. Im Darm sind diese Keime nützlich und nicht schädlich. Gelangen diese Bakterien in die Blutbahn des Menschen, in offene Wunden, in die Lunge oder in den Harn-Trakt, können diese Erreger zu einer tödlichen Gefahr für frühgeborene Baby´s, Kleinkinder, Patienten mit Immunschwäche oder nach Transplantationen, Patienten mit chronischen Erkrankungen oder auch ältere Menschen werden.

Wie im sterilen Reinraum im Apotheken-Bereich der Universitätsmedizin, der bislang als Ort für die Herstellung der Infusions-Lösungen diente, die Keime in die Apparatur gelangt sein könnten, wird derzeit untersucht und ermittelt. In dem sterilen Arbeitsbereich werden auch sterile Handschuhe getragen. Bereits jetzt kann leider als sicher gelten, dass die mögliche Ursache für das schwere Unglück, in dessen Folge, drei Klein-Kinder im Universitäts-Klinikum Mainz getötet wurden, menschliches Versagen sehr wahrscheinlich werden lässt. Prof. Dr. Norbert Pfeiffer erklärte: Nicht weiter sind wir bei der Suche nach dem Weg der Verkeimung. Wir erwarten keine schnellen Fortschritte.“ Näheres könne man dazu nicht sagen. Parallel finden weitere Untersuchungen statt. Wegen der Beschlagnahmung von möglichen Beweisen sei die Universitätsmedizin auf die Ergebnisse der Untersuchungen der Staatsanwaltschaft angewiesen.

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